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Text File  |  1996-11-12  |  2KB  |  57 lines
  1.  
  2.                 VRAMDIR for Windows 95 Order Form
  3.                 =================================
  4.  
  5. =================================================================
  6. Given Name:                   Family Name:
  7. -----------------------------------------------------------------
  8. Company:
  9. -----------------------------------------------------------------
  10. Street:
  11. -----------------------------------------------------------------
  12. City:                     State:            Zip Code:
  13. -----------------------------------------------------------------
  14. Country:
  15. -----------------------------------------------------------------
  16. Email:
  17. =================================================================
  18.  
  19.  
  20. =================================================================
  21.                Unit Price          Quantity       Sub Total
  22. -----------------------------------------------------------------
  23. Email Copy          US$10     X            =
  24. -----------------------------------------------------------------
  25. US Floppy Copy      US$15     X            =
  26. -----------------------------------------------------------------
  27. Int'l Floppy Copy   US$20     X            =
  28. -----------------------------------------------------------------
  29.                    WA residents add 8.2% Tax
  30. -----------------------------------------------------------------
  31.                                        Total
  32. =================================================================
  33.  
  34.  
  35. =================================================================
  36. Credit Card Number:
  37. -----------------------------------------------------------------
  38. Expiration Date:         Card Holder Name:
  39. -----------------------------------------------------------------
  40. Card Billing Address:
  41. -----------------------------------------------------------------
  42. City:                     State:            Zip Code:
  43. -----------------------------------------------------------------
  44. Card Holder Signature:                          Date:
  45. =================================================================
  46.  
  47.  
  48. Please fill out this form and fax it to (206)649-8277.
  49.  
  50. You can also mail it to:
  51.  
  52. Virtual Software Corporation
  53. 15016 SE 63 Street
  54. Bellevue, WA 98006
  55. USA
  56.  
  57.